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Os tratamentos inovadores contra as dores nas costas

As dores de costas são agravadas com o frio e já se tornaram a primeira causa de absentismo em Portugal. Para as combater há métodos inovadores como injeções de ozono, tratamentos com enzimas e cirurgias 3D. Mas o melhor mesmo é deixar o tabaco, ter atenção ao uso do telemóvel e aprender a lidar com o problema.
Por Raquel Lito e Susana Lúcio 30 de Novembro de 2019 às 08:00

Com o frio, as costas de Paula Colaço Almeida ressentem-se. Os músculos retraem-se, surgem as contraturas musculares e a sensação de nós no pescoço. "As nossas casas não estão preparadas para baixas temperaturas", lamenta a guia­-intérprete, de 55 anos, com quatro décadas de um historial clínico na zona lombar. Depois do trabalho, ao serão, fica-se pelo sofá da sala, enrolada na manta, com o aquecedor a óleo ligado e o gato Orson Welles aos pés – considera-o um amigo terapêutico que a acalma quando as dores se agravam. Ainda assim, não exclui a almofada de sementes aquecida no micro-ondas para relaxar os músculos.

Para quem sofre com dores nas costas – as que afetam mais portugueses – esta é a pior altura do ano. Além das contraturas, os movimentos tornam-se mais difíceis e as pontadas na coluna disparam a ponto de serem incapacitantes. Mas "a massagem e o calor húmido – botija de água quente envolvida num pano húmido" podem atenuar o sofrimento, recomenda o ortopedista e coordenador da Secção de Coluna da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, Nelson Carvalho.

Nos meses mais rigorosos de inverno, também deve ser incentivada a marcha nos idosos, prossegue o especialista: "Porque o sedentarismo leva à rigidez das articulações e à atrofia muscular com o agravamento de dores."

Os números não enganam: oito em cada 10 portugueses sofreram ou vão sofrer um episódio de dor deste tipo, segundo a Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral (SPPCV). "Não há ninguém que não tenha tido uma dor nas costas", garante o presidente da SPPCV, Miguel Casimiro.

O problema reflete-se em contexto de trabalho. Porque as lesões nesta zona são já a primeira razão de absentismo em Portugal e têm um forte impacto económico: 4.611 milhões de euros, o equivalente a 2,7% do PIB em 2010. O resultado vem num estudo publicado em 2014 no European Journal of Health Economics, que calculou o custo anual com despesas em consultas, tratamentos e baixas médicas provocadas pela dor crónica (a maioria na coluna).

Ao nível mundial, os indicadores são igualmente preocupantes. As dores lombares tornaram-se a primeira causa de incapacidade em 2017, segundo o estudo Global Burden Disease, lançado pela revista científica britânica Lancet, no fim de 2018. Seguem-se as dores de cabeça e os problemas depressivos.

AS CAUSAS
O peso genético
A lista de agressões à coluna é vasta, mas já poucos se atrevem a adiar a consulta. "A nossa tolerância à dor é cada vez menor e hoje em dia procura-se mais o médico", explica o neurocirurgião Miguel Casimiro.

Sobretudo, não subestime a genética, a primeira de muitas origens das lesões na coluna. A literatura científica sustenta a importância deste fator, nomeadamente o estudo que analisou as lesões nos discos intervertebrais de 147 gémeos idênticos e 153 fraternos. Em 2008, os investigadores concluíram que os danos na coluna eram idênticos, apesar de os participantes da amostra terem profissões tão distintas como as de pedreiro e administrativo. "O que nos surpreendeu foi ver a grande semelhança na degeneração dos discos, tanto no tipo de lesões como nos segmentos da medula", admitiu a coordenadora da pesquisa, que ainda decorre, Michele Crites-Battié da Universidade de Alberta, no Canadá.

É o peso da hereditariedade que dita o início da história clínica de Paula Colaço Almeida. "A minha avó materna, mãe, tias e irmã tiveram lombalgias", conta a própria. A guia­-intérprete foi quem mais sofreu na família com as crises lombares. Aos 14 anos, surgiram os primeiros indícios de escoliose (desvio da coluna) por ter a perna esquerda dois centímetros maior do que a direita. A operação ao joelho esquerdo – pela colocação de ganchos internos para travar o crescimento da perna – resultou. Mas os atentados à coluna continuaram: na escola, Paula fugia de Educação Física. "Cheguei a pedir ao médico justificações para não ir às aulas pelas dores que me provocavam", conta.

Sedentarismo e tabaco
Já adulta, Paula continuou a fragilizar as costas através do sedentarismo. "É a estrutura muscular que protege a coluna", nota o neurocirurgião Miguel Casimiro. Sentada à secretária durante 10 horas diárias, a funcionária da agência de viagens em Lisboa não fazia os mínimos recomendáveis: intervalos, para desentorpecer as pernas e interromper as más posturas na cadeira. "Apesar de todos os avisos do médico para me levantar, pelo menos de hora a hora, e andar um pouco, muitas vezes esquecia-me. Quando dava por isso já tinham passado três ou quatro horas."

Fumar desde os 24 anos também não ajudou. De acordo com Paulo Pereira, coordenador da campanha Olhe Pelas Suas Costas, da SPPCV, o fumo do cigarro estreita os vasos sanguíneos, acelera o desgaste dos discos e fragiliza a coluna. Paula deixou o vício várias vezes – aos 28, quando engravidou; aos 38 e aos 44 – e tenciona que à quarta tentativa, em breve, seja de vez.

O perigo dos telemóveis
O smartphone é responsável em parte pelo problema nos jovens. Segundo o Presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, Luís Cunha Miranda, os adolescentes passam em média 4,5 a 7 horas por dia com um ecrã – e uma flexão de 25 graus do pescoço sobrecarrega o peso da cabeça em 15 kg. "Existem estudos que apontam para uma prevalência de dor lombar e cervical em 26% dos jovens", diz o reumatologista.

Beatriz Assunção, de 23 anos, reconhece que passa muito tempo com o pescoço curvado a ver o que se passa nas redes sociais. "Não largo o telemóvel quando saio do trabalho", diz. E não tem dificuldade em correlacionar o mau hábito com as dores no pescoço que sente de vez em quando. "Ainda não fui ao médico porque a dor é temporária." Mas o reumatologista prevê que as queixas ganhem volume e os problemas de coluna surjam 20 anos mais cedo do que na geração anterior.

Peso e horas em pé
A causa mais comum de lombalgia aguda são os movimentos errados. Podem passar pela sobrecarga de pesos, ou por baixar o tronco para pegar num objeto sem fletir as pernas. Estes gestos não são estranhos para Célia Nogueira, enfermeira e agricultora em Seia, na Guarda. Entre as 6h e as 8h e ao fim da tarde carrega fardos de palha, dedica-se às colheitas e trata dos animais.

Das 9h às 17h comete mais agressões à coluna pelas longas horas de pé no Centro de Saúde da zona, onde trabalha. Ficar mais de duas horas diárias nesta postura é errado, porque se pressiona excessivamente o eixo da coluna. Um estudo do Instituto Federal de Tecnologia de Zurique, de 2015, corrobora a tese: permanecer de pé por cinco horas diárias causa fadiga nos músculos da zona lombar e aumenta o risco de problemas na coluna.

Há cinco anos, a enfermeira, de 57, ressentiu-se destes esforços. A dor na região lombar afetou-lhe a perna direita e impediu-a de andar. "Tinha a face externa do pé adormecida e dificuldade em estar sentada. Quando conduzia, sentia uma punhalada na coluna e na perna", conta. Tentou analgésicos injetáveis durante quase um ano, sem sucesso, até cair na cama. Ficou um mês de baixa. "Parecia uma criança a andar, dava passinhos."

Excesso de treino
A prática intensiva de desporto pode também provocar lesões na coluna, já que os atletas ficam mais suscetíveis a hérnias pelo excesso de treino. Foi o caso de Pedro Foles. Faz natação desde os 6 anos, surf desde os 22 e andou de BTT até aos 25. Perto dos 40, o gestor treinou com mais intensidade cross fit sem atender aos sinais de limite do corpo. "Notava que tinha uma maior disponibilidade e condição física melhor para surfar. Mas entre junho e julho de 2016 comecei a sentir dores lombares", recorda. Para as minimizar recorreu aos exercícios de alongamento.

Só após a longa maratona de dor, dois anos entre blocos operatórios, fisioterapia e natação é que Pedro foi à raiz do problema: houve um desnivelamento da bacia provocado por um exercício de agachamento. "Como não parei, provocou síndrome do piramidal: uma inflamação do músculo perto do glúteo que comprime o nervo ciático. E mais tarde, uma hérnia do disco." Aprendida a lição, transmite-a aos colegas e amigos: "Costumo dizer­-lhes: ‘Oiçam o vosso corpo porque ele dá sinais. Mexam-se, façam exercício, não cedam ao sofá.’"

OS EFEITOS
Dor crónica
Dores nas costas, muitas e persistentes, dão o sinal de alerta: as de Aurora Ferreira concentraram-se na perna direita e no calcanhar. Cada vez mais intensas, provocaram tanto desconforto na enfermeira de 55 anos que ela perdeu a mobilidade por dois meses.

O reumatologista Luís Cunha Miranda enumera os principais indícios que o devem levar a procurar um especialista. "São critérios para procurar o médico de família, que avaliará e encaminhará para a consulta da especialidade." A dor deixa de ser passageira e passa a crónica quando se prolonga por mais de três semanas e é noturna (a ponto de interromper o sono). De manhã, poderá vir a rigidez que atinge articulações (sensação de enferrujado por mais de 45 minutos). Acrescem as sensações de formigueiro e picadas nos membros, febre, alterações na marcha, perda de peso e de urina ou de fezes por alterações do esfíncter.

Deslocação da vértebra
A enfermeira Aurora recorreu ao ortopedista Luís Teixeira, que há seis anos lhe diagnosticou uma espondilolistese de grau II. Ou seja, uma vértebra deslocada estava desalinhada com o resto da coluna e pressionava o nervo. "O médico disse-me que o problema pode ter surgido por traumatismo – e já dei várias quedas –, mas também posso ter nascido assim e nunca ter tido sintomas."

Após a meia-idade, as articulações entre as vértebras ficam deformadas e estreita-se o canal raquidiano (por onde passam os nervos do sistema nervoso), dificultando a marcha. Mas em termos globais, são mais elas que se queixam. "Sabemos que as mulheres têm mais dores lombares, entre os 46 e os 55 anos", conclui Luís Cunha Miranda. 

Hérnias discais
A irradiação da dor é outro indício alarmante, segundo o ortopedista Nelson Carvalho. A da zona lombar de Vera Fernandes, 30 anos, foi tão forte que lhe estragou os planos de carreira nos Alpes Suíços. A 10 de Março de 2018, acordou às 11h com uma pontada nas costas. "Parecia que me estavam a espetar uma faca", conta. O sofrimento expandiu-se para as pernas, desceu ao peito do pé direito até aos dedos e a seguir provocou dormência na zona.

Tinha viajado para para a Suíça em dezembro de 2017 na expectativa de ser chef. Ainda trabalhou três meses na cozinha de uma cadeia de hotéis de luxo. A alvorada era às 4h30, "com um frio de rachar", conta. Os termómetros chegavam a registar 15 graus negativos. Entrava ao serviço às 6h e terminava às 17h, numa correria de diferenças térmicas, entre fogões e arcas frigoríficas.

A crise lombar deu-se num curto período de férias e levou-a à clínica de urgências da zona – onde lhe prescreveram fármacos muito fortes (opiáceos) para aliviar a dor. Entre março e início de abril manteve-se praticamente acamada.

Não havia condições para continuar. A 11 de abril, voltou a Portugal para ser assistida por um ortopedista que a direcionou para um especializado em coluna. Feita a ressonância magnética, veio o diagnóstico: três hérnias, sendo a mais problemática a L5/S1.

Depressão e ansiedade
Precocemente, Vera apoiava-se numa bengala e perdia o ânimo. "A associação da depressão e ansiedade com a dor lombar crónica está bem estabelecida. A terapêutica farmacológica com opioides origina este tipo de efeitos secundários", prossegue Nelson Carvalho. Vera confirma que, na fase de desmame dos medicamentos, vieram os estados depressivos e ataques de pânico quando saía para uma rua agitada. "Tinha suores frios e taquicardia. Fui-me abaixo muitas vezes."

Nelson Carvalho considera que este é um caso raro, porque o comum na prática clínica são doentes com depressão não diagnosticada e que insistem na cirurgia – por vezes desnecessária e com mau resultado. "Daí existirem questionários específicos para o efeito, bem como consultas da dor em que participam psicólogos e psiquiatras para realizarem o rastreio desses estados depressivos", conclui.

OS TRATAMENTOS
Cirurgias em 3D
O nome da técnica cirúrgica é futurista: neuronavegação com utilização de TAC intraoperatória e de imagens em 3D. E aumenta a fiabilidade dos implantes "que em alguns casos têm de ser realizados para dar estabilidade à coluna", explica um dos pioneiros da técnica em Portugal, Luís Teixeira que a aplica no Spine Center, em Coimbra, desde 2016.  Se pelas abordagens standard, a taxa de erro na colocação de implantes ronda os 5 e os 15%, através da neuronavegação cai para menos de 0,5%. "Nós olhamos para um conjunto de ecrãs que reproduzem de forma virtual a imagem da coluna do doente, em tempo real e em 3D. Assim, sabemos exatamente onde estamos", continua Luís Teixeira.

Sílvia Menezes, 23 anos, campeã nacional de danças de salão, foi operada em 2018 com esta técnica, depois de sentir uma dor lombar que a impediu de manter os treinos. "Em 2017 comecei a sentir dores na perna direita, mas continuei a treinar todos os dias", conta a atleta. "Mais tarde a dor passou para a zona lombar e começou a piorar." Foi quando decidiu fazer um raio­-X e uma TAC e recebeu o diagnóstico: fratura de sobrecarga na coluna. "Foi uma fragilidade congénita, agravada pelo movimento de hiperextensão da coluna que fazia em competição", explica o ortopedista Luís Teixeira.

O médico retirou-lhe o disco intervertebral danificado e substituiu­-o por um implante. Depois fixou com parafusos e barras o segmento da coluna afetado. No fim da cirurgia fez-lhe outra TAC para se assegurar que os implantes estavam no sítio certo. A recuperação foi rápida. "Tive poucas dores e no dia seguinte já estava de pé", diz. Começou a fazer alguns exercícios em Maio e voltou aos treinos, ainda leves, em Agosto. "Vou voltar à competição este ano."

Reeducação Postural Global
A manipulação em pontos estratégicos da coluna é uma das abordagens não farmacológicas de um vasto cardápio: passa pela hidroterapia (uma espécie de hidroginástica para as costas), Pilates (exercícios localizados para a situação específica do paciente), acupunctura (terapia chinesa com agulhas), ioga (para trabalhar a postura e os músculos), podologia (reposicionamento do pé), termas (pelos benefícios das águas aquecidas a 50 graus), massagens e fisioterapia.

No campo da fisioterapia há progressos, para lá dos convencionais tratamentos de calor húmido, ultrassons e massagens sem garantias de sucesso a longo prazo. O fisioterapeuta da coluna, Henrique Relvas assegura: "Intervimos no alívio da dor, mas fazemos uma avaliação mais profunda sobre as atividades das pessoas, tanto em trabalho como em lazer, para encontramos as razões das queixas." Depois de identificarem os erros, fazem as correções com exercícios específicos para fortalecer os músculos que protegem a coluna (como o multifidos e o transverso abdominal).

Um dos métodos desta nova abordagem é a reeducação postural global (RPG) que chegou a Portugal há poucos anos. "Fazemos uma avaliação da postura e das alterações que estão a afetar a fisiologia e corrigimo-las", explica a fisioterapeuta Dina Lopes, da ExpoClínica. As alterações podem ser, por exemplo, a zona lombar demasiado curva (hiperlordose lombar), que por sua vez provoca o avanço da bacia e o encurvar dos ombros. "Através de técnicas em que usamos as mãos, fazemos tração para alongar os músculos e aliviamos as tensões musculares", esclarece Dina Lopes.

O bloco operatório é o último recurso. "É um mito que as pessoas com hérnia discal tenham de ser operadas. A maioria das hérnias resolvem-se ao fim de um a dois meses com medicação e fisioterapia para tratar a dor, porque o organismo tem capacidade para absorver a parte gelatinosa do disco que está a pressionar o nervo", assegura o neurocirurgião Álvaro Lima.

Tratamento com enzimas
Se as dores persistirem, perspetiva­-se uma potencial cura para as hérnias discais. Os efeitos da enzima condolíase, derivada da bactéria Proteus vulgaris (presente no tubo digestivo), estão a ser analisados por uma equipa de especialistas em cirurgia ortopédica do Japão. O estudo em fase avançada, publicado em agosto do ano passado num título online de referência da área (LWW.com, Spine), aponta para resultados promissores. A amostra de pacientes dos 20 aos 70 anos apresenta melhorias significativas das dores lombares e da ciática depois da injeção de condolíase, em comparação com o outro grupo em análise injetado com placebo (soro fisiológico). A enzima atua na parte central do disco: degrada as proteínas do núcleo e reduz o seu conteúdo aquoso, conduzindo à diminuição do volume e da pressão sobre o nervo ou raiz nervosa comprimida pela hérnia.

Injeção de ozono
O neurocirurgião José Pratas Vital diz que pondera adotar a aplicação de condolíase "se a taxa de sucesso for idêntica ou superior à injeção de ozono e o procedimento for mais barato". Por enquanto, o médico mantém-se fiel ao tratamento com ozono para hérnias de pequenas e médias dimensões. A taxa de sucesso ronda os 80%, não há anestesia geral (só local e sedação), nem cicatrizes. Há 15 anos que pratica este tipo de tratamentos, à semelhança do resto da Europa, mas só há cerca de três aumentou a concentração da taxa de ozono das injeções para 40% "porque se demonstrou ser mais eficaz".

Técnicas de prevenção
Não basta uma operação correr bem, é necessário cuidar da coluna no local onde se passa mais horas sentado: escritório. "Quanto maior o desequilíbrio entre as condições de trabalho e as individuais, maior a probabilidade de desenvolver uma lesão musculoesquelética na coluna", alerta a professora de Morfologia Funcional da Faculdade de Motricidade Humana, Filomena Carnide. A questão torna-se preocupante se atendermos às alterações demográficas salientadas pela docente: "Mais de 50% da população ativa tem mais de 45 anos. Espera-se que em 2080 o índice de renovação da população ativa reduza para metade."

Com o crescimento do setor de serviços, nos últimos 20 anos, e o impacto das lesões musculoesqueléticas, as empresas dedicam mais atenção ao problema. Tudo começa pela postura à secretária, que passa pelo ajustar do encosto da cadeira, "de forma a oferecer um bom suporte de tronco e, em especial, da zona lombar", salienta a especialista. O antebraço deve estar na horizontal e a parte superior do monitor à altura dos olhos.

"Tendencialmente, as coisas melhoraram. O facto de termos filiais de multinacionais também contribuiu para que esta mentalidade mudasse", avalia a ergonomista Madalena Salavessa, diretora da empresa SO (prestadora de serviços em Saúde Ocupacional).

A sede da McDonald’s Portugal, no Lagoas Park (Oeiras), é um dos exemplos apontados pela ergonomista. Além das cadeiras reguláveis, os 120 trabalhadores têm a opção de fazerem massagens shiatsu para diminuírem os sintomas de lesões e fadiga na coluna. Desde 2015, a empresa dinamiza a semana I’m Lovin’Me com workshops conduzidos por ergonomistas e médicos do trabalho sobre as lesões com computadores e posturas saudáveis. O impacto destas medidas? "Não há absentismo por problemas de coluna", responde a Madalena Salavessa.

A filial de uma empresa polaca de software bancário, a Asseco, apostou no fim de 2018 nos sistemas de iluminação que se ajustam à luz natural: quando esta incide no escritório em Benfica, a artificial reduz-se. E assim os funcionários evitam posturas erradas para compensarem a má iluminação ou possíveis reflexos.

Também a Sonae Sierra investe nas condições de ergonomia desde 2006. Cadeiras ergonómicas, associadas à boa iluminação, qualidade do ar e conforto térmico garantem bons resultados. "Há mais de dois anos que não temos registo de doenças ocupacionais. Tivemos apenas uma baixa por acidente de trabalho relacionado com o transporte e manuseamento de caixas de papel", esclarece a porta-voz.

Neuromodulação
Há casos em que nem a cirurgia trata a dor. "Cerca de 5 a 10 % das pessoas com dores nas costas evoluem para uma dor crónica", realça o neurocirurgião Miguel Casimiro. Para estes casos, os tratamentos não cirúrgicos têm de ser repetidos regularmente ou pode-se recorrer à neuromodulação. "São elétrodos implantados no nervo, na medula ou no cérebro – dependendo da situação – e que lançam uma corrente elétrica de alta frequência que interfere nos circuitos de perceção da dor", explica Miguel Casimiro.

No procedimento mais comum, os elétrodos são colocados na medula para tratar a dor lombar. Os elétrodos são colocados através de uma pequena cirurgia e estão conectados a uma bateria implantada, normalmente na gordura da barriga. O doente fica com um telecomando e gere a frequência da corrente elétrica consoante a dor que sente. "Até há pouco tempo os doentes deixavam de sentir dor e sentiam uma sensação de formigueiro. Mas com os parâmetros mais recentes no mercado deixa de se sentir o formigueiro", diz Miguel Casimiro. O tratamento não é para todos: custa entre 16 e 20 mil euros e é difícil ser aceite pelos seguros de saúde.

Uso de células pluripotenciais
É que nenhum dos tratamentos trata realmente a lesão, só alivia a dor. "Um disco desgastado nunca é recuperado", conclui o neurocirurgião Álvaro Lima. Pelo menos até agora. Há unidades internacionais que têm estudado o uso de células pluripotenciais – com capacidade de se diferenciarem em qualquer tecido de um organismo adulto – na regeneração dos discos intervertebrais. Mas os estudos têm sido feitos apenas em animais.

Três pastores alemães com problemas nos discos receberam injeções de células pluripotenciais retiradas do seu próprio organismo na clínica cirúrgica da Faculdade de Veterinária da Universidade de Zurique. O objetivo era que as células desencadeassem um processo regenerador do disco, mas os resultados não foram animadores. Os cães não manifestaram efeitos secundários, mas também não se verificaram melhoras nos discos afetados. "O futuro é por aí, mas ainda estamos muito longe de conseguir bons resultados", diz o neurocirurgião Álvaro Lima.

 

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